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古代儒醫(yī)群體的歷史變化及其社會(huì)背景分析

作者：孫明 丁兆君

來(lái)源：《自然辯證法研究》2023年第9期

摘要：儒醫(yī)是具有儒學(xué)素養(yǎng)、通醫(yī)術(shù)且從事疾病診療的醫(yī)者，他們是推動(dòng)中國(guó)古代醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要人物。通過(guò)考察不同歷史時(shí)期儒醫(yī)群體的面貌，并對(duì)影響這一群體變化的社會(huì)背景的分析，認(rèn)為中國(guó)古代儒醫(yī)群體的歷史變化可分為師徒授受時(shí)期(兩漢)、門(mén)閥世襲時(shí)期(魏晉南北朝至隋朝)、儒醫(yī)分流時(shí)期(唐代至五代十國(guó))、儒醫(yī)繁榮時(shí)期(宋代至清代)四個(gè)階段。而影響儒醫(yī)群體變化的因素，主要包括國(guó)家的政策制度、儒學(xué)的社會(huì)地位、醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳承方式和普及程度、時(shí)人的醫(yī)學(xué)觀念等。

作者簡(jiǎn)介：孫明(1988—)，河北保定人，中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)科技史與科技考古系博士研究生，主要研究方向：中國(guó)古代醫(yī)學(xué)史；丁兆君(1973—)，安徽五河人，中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)科技史與科技考古系副教授、博士生導(dǎo)師，主要研究方向：中國(guó)科技史

根據(jù)知識(shí)結(jié)構(gòu)、理論水平和醫(yī)療方式的不同，中國(guó)古代的從醫(yī)人員可分為巫醫(yī)、道醫(yī)、僧醫(yī)、儒醫(yī)和普通醫(yī)者等，其中儒醫(yī)對(duì)推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的作用最為顯著。儒醫(yī)兼具儒學(xué)和醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，其在宋代的興盛促使中國(guó)古代醫(yī)學(xué)發(fā)生變革。20世紀(jì)30年代著名醫(yī)史學(xué)者謝觀評(píng)價(jià)道：“中國(guó)醫(yī)術(shù)，當(dāng)以唐宋為一大界……自宋以后，醫(yī)乃一變?yōu)槭糠蛑畼I(yè)，非儒醫(yī)不足見(jiàn)重于世?！盵1]101近年陳元朋指出：“就傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)的傳承而言，大抵可分為‘巫醫(yī)’‘道醫(yī)’‘儒醫(yī)’三個(gè)階段……自宋代以降，‘儒醫(yī)’則逐漸成為醫(yī)學(xué)傳承的主流?！盵2]二者對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展做了簡(jiǎn)明的階段劃分，指出宋代是重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，宋以后儒醫(yī)成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要力量。

儒醫(yī)和儒醫(yī)文化是醫(yī)史研究的重要話題，研究成果頗豐[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14],既有對(duì)典型儒醫(yī)個(gè)體的分析，也有對(duì)某一朝代或地域儒醫(yī)群體的探討。這不僅為本文認(rèn)識(shí)儒醫(yī)提供了幫助，也留下了探討儒醫(yī)歷史變化及其社會(huì)背景的空間。學(xué)界對(duì)儒醫(yī)做整體歷史分析的僅見(jiàn)郭殿彬等所撰兩篇文章[12,13],他們認(rèn)為宋代是儒醫(yī)在真正意義上的形成和發(fā)展期，簡(jiǎn)述了儒醫(yī)在宋以前的歷史沿革，給了本文有益的啟發(fā)，也留下有待探討和厘清的問(wèn)題。

中國(guó)古代的儒醫(yī)何時(shí)產(chǎn)生，群體經(jīng)歷何種變化，不同歷史時(shí)期發(fā)展面貌、特征、原因?yàn)楹?，?duì)醫(yī)學(xué)有何影響，本文就此展開(kāi)探討。

一、古代醫(yī)者分類及儒醫(yī)概念辨析

中國(guó)古代對(duì)醫(yī)者有不同的分類和命名方法，以醫(yī)者的醫(yī)術(shù)水平和醫(yī)德高下而言，分為大醫(yī)、明醫(yī)、德醫(yī)、良醫(yī)、庸醫(yī)、俗醫(yī)等；以醫(yī)學(xué)分科而言，分為食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)、耳目痹醫(yī)、眼科醫(yī)、乳醫(yī)、帶下醫(yī)、小兒醫(yī)、獸醫(yī)等；以醫(yī)者的文化背景而言，分為巫醫(yī)、道醫(yī)、僧醫(yī)、儒醫(yī)、普通醫(yī)者等。本文主要關(guān)注醫(yī)者的文化背景。巫醫(yī)，即治病之巫，是中國(guó)古代最早的醫(yī)者，他們將疾病歸因于鬼神作祟，通過(guò)禳解、逐除等巫術(shù)治療疾病，有時(shí)也兼用醫(yī)藥。道醫(yī)具有鮮明的道教色彩，包含通曉醫(yī)術(shù)、行醫(yī)救人的道士及道家學(xué)者。在診療疾病時(shí)，他們既運(yùn)用方劑、針灸等方法，又重視服食、外丹、內(nèi)丹、導(dǎo)引、符咒等，其代表有葛洪、陶弘景、楊上善、王冰、王懷隱等。僧醫(yī)，又稱醫(yī)僧，指通曉醫(yī)術(shù)、治病救人的僧人，他們以佛理統(tǒng)攝醫(yī)藥，在醫(yī)德、醫(yī)理、診療、方藥等方面均有異于其他醫(yī)者的特點(diǎn)，其代表有東晉的支法存、于法開(kāi)，宋代的僧道廣、釋洪蘊(yùn)等。普通醫(yī)者相對(duì)于巫醫(yī)、道醫(yī)、僧醫(yī)、儒醫(yī)而言，少有醫(yī)學(xué)以外的文化背景，主要憑借師徒或家族授受來(lái)傳承醫(yī)術(shù)，大多不通文義，罕能著書(shū)；大抵專守一科，不能兼通各科；不重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》等醫(yī)經(jīng)的學(xué)習(xí)，傳承的醫(yī)術(shù)與古書(shū)不能盡合。[1]46,67,101以歷史發(fā)展而言，大抵先秦巫醫(yī)為主，宋以前道醫(yī)為盛，從宋代開(kāi)始儒醫(yī)逐漸成為醫(yī)家主流，尤其是明清時(shí)期，凡言醫(yī)家必稱儒醫(yī)。

關(guān)于“儒醫(yī)”概念的理解，有狹義和廣義之分。狹義的儒醫(yī)，指具有儒學(xué)素養(yǎng)的從事治病救人職業(yè)的醫(yī)者；廣義的儒醫(yī)，除了狹義的儒醫(yī)，還包含通曉醫(yī)學(xué)知識(shí)但不從事治病救人職業(yè)的儒士。其中哪一種認(rèn)識(shí)更接近古人的儒醫(yī)概念，是本文要辨析的。《宋會(huì)要輯稿》載政和三年(1113)徽宗詔令：“建學(xué)之初，務(wù)欲廣得儒醫(yī)?！盵15]2795這是“儒醫(yī)”稱謂的最早出處。政和七年(1117)大臣奏言：“伏觀朝廷興建醫(yī)學(xué)，教養(yǎng)士類，使習(xí)儒術(shù)者通黃素，明診療，而施于疾病，謂之儒醫(yī)，甚大惠也……至于診療疾病，乃設(shè)學(xué)求才之本指?！盵15]2800這說(shuō)明宋朝廷所認(rèn)為的儒醫(yī)是具有儒學(xué)素養(yǎng)(習(xí)儒術(shù))、通曉醫(yī)術(shù)(通黃素)、懂得診療疾病(明診療)、并從事疾病救治的人(施于疾病)。此外，朝廷培養(yǎng)儒醫(yī)的本旨是“診療疾病”?？梢?jiàn)，診療疾病是判定儒醫(yī)的重要因素。

北宋之后，“儒醫(yī)”稱謂在各代的史志、醫(yī)書(shū)、詩(shī)文集、日記、筆記、小說(shuō)、戲曲中大量出現(xiàn)?！?】經(jīng)逐條分析可知，這些文獻(xiàn)對(duì)“儒醫(yī)”概念的用法與北宋基本一致，即指兼通儒學(xué)和醫(yī)學(xué)且從事治病救人的醫(yī)者。儒醫(yī)大致分為兩類：一是本為儒士而后以治病救人為業(yè)的人；一是本為治病救人的醫(yī)者而兼習(xí)儒家文化的人。與普通醫(yī)者相比，儒醫(yī)往往博覽群書(shū)，善于著述；頗為重視醫(yī)經(jīng)的研習(xí)和醫(yī)理的探求，不像普通醫(yī)者只固守醫(yī)術(shù)而不重醫(yī)理；強(qiáng)調(diào)儒家的倫理道德，并能援儒理入醫(yī)理，以儒學(xué)濟(jì)醫(yī)學(xué)。

中國(guó)古代通曉醫(yī)學(xué)但不以診療疾病為業(yè)的儒士，文獻(xiàn)中稱之為“通醫(yī)術(shù)文臣”“知醫(yī)書(shū)儒臣”“通醫(yī)士人”等。由于他們不以診療疾病為業(yè)，古人不稱之為“儒醫(yī)”。本文尊重古人的意見(jiàn)，稱這類人為通醫(yī)儒士，不視為儒醫(yī)。通醫(yī)儒士在古代為數(shù)不少，如晉代皇甫謐、唐代王燾、宋代蘇軾、元代陸文圭、明代賈汝棟、清代趙學(xué)敏等。他們與儒醫(yī)的最大區(qū)別在于社會(huì)身份是醫(yī)者還是儒士，是否以診療疾病為職業(yè)。通醫(yī)儒士是一般士人或士大夫，他們的醫(yī)學(xué)知識(shí)主要用于自我救治、養(yǎng)生延年、照顧家人、編撰醫(yī)書(shū)、校正醫(yī)書(shū)、散施方藥，等等。而儒醫(yī)則是從事診療疾病的醫(yī)者，其醫(yī)學(xué)知識(shí)主要用于為他人診療疾病。

古人將儒醫(yī)概念泛化并把通醫(yī)儒士列為儒醫(yī)的并不多見(jiàn)。最早將儒醫(yī)泛化的是明代李梃，他認(rèn)為“儒醫(yī)”指“秦漢以后，有通經(jīng)博史，修身慎行，聞人鉅儒，兼通乎醫(yī)”[16]92的人。這種模糊和泛化的理解與宋以來(lái)對(duì)“儒醫(yī)”概念的一般理解不同，在古代只有極少數(shù)人認(rèn)同?！?】

為更符合古代社會(huì)的實(shí)際情況，按照宋以來(lái)的主流意見(jiàn)，本文使用的“儒醫(yī)”概念，指具有儒學(xué)素養(yǎng)、通醫(yī)術(shù)且從事疾病診療的醫(yī)者，從而將儒醫(yī)與通醫(yī)儒士區(qū)別開(kāi)來(lái)。

二、古代儒醫(yī)群體的歷史變化

根據(jù)中國(guó)古代不同時(shí)期儒醫(yī)群體的特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)史分期，本文將古代儒醫(yī)群體的歷史變化分為師徒授受時(shí)期、門(mén)閥世襲時(shí)期、儒醫(yī)分流時(shí)期、儒醫(yī)繁榮時(shí)期四個(gè)階段。

1.師徒授受時(shí)期(兩漢)

考察史料可知西漢時(shí)已有儒醫(yī)，這與知識(shí)傳承方式的變革是相關(guān)的。春秋以前學(xué)在王官(指貴族等級(jí)教育制度),世相授受，各門(mén)學(xué)問(wèn)多為專門(mén)世襲。春秋之時(shí)王官失守，學(xué)分百家，王官之學(xué)變?yōu)橹T子之學(xué)，文化傳承方式由世襲轉(zhuǎn)為師授，醫(yī)學(xué)也是如此。師徒授受與世業(yè)相襲相比，雖同屬醫(yī)學(xué)知識(shí)的密傳方式，但更為開(kāi)放，生徒來(lái)源也更多樣，這為儒士拜師學(xué)藝開(kāi)辟了路徑。至遲從西漢始就有儒士跟隨醫(yī)家習(xí)醫(yī)，并在學(xué)成后以診療疾病為業(yè)，成為儒醫(yī)。

兩漢的儒醫(yī)主要通過(guò)拜師學(xué)藝來(lái)掌握醫(yī)術(shù)，其群體特征具有師徒授受的色彩，代表人物有淳于意、張機(jī)、華佗。西漢淳于意少好醫(yī)術(shù)，拜公孫光、陽(yáng)慶為師學(xué)醫(yī)，成為一代名醫(yī)?！妒酚洝け怡o倉(cāng)公列傳》記載，公孫光向名醫(yī)陽(yáng)慶父子推薦淳于意時(shí)說(shuō)：“意好數(shù)，公必謹(jǐn)遇之，其人圣儒?！碧扑抉R貞《史記索隱》解釋：“言意(淳于意)儒德，慕圣人之道，故云圣儒也?！盵17]可知淳于意是具有儒學(xué)修養(yǎng)的醫(yī)者。東漢張機(jī)(字仲景)曾舉孝廉，任長(zhǎng)沙太守。孝廉是漢朝選士的科目，被舉者多為州郡屬吏和通曉儒經(jīng)的儒生，而且東漢時(shí)舉孝廉側(cè)重經(jīng)學(xué)知識(shí)的考試，據(jù)此可知張仲景是熟通經(jīng)學(xué)的儒士出身。他向同郡張伯祖學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)，盡得其傳，堪稱儒醫(yī)的典范。據(jù)《三國(guó)志·華佗傳》記載，華佗“游學(xué)徐土，兼通數(shù)經(jīng)。沛相陳圭舉孝廉，太尉黃琬辟，皆不就”,“本作士人，以醫(yī)見(jiàn)業(yè)”[18],可知華佗是由儒轉(zhuǎn)醫(yī)的儒醫(yī)。華佗的師承已不可考，他所傳弟子有吳普、樊阿、李當(dāng)之等，發(fā)揚(yáng)了師徒授受的傳統(tǒng)。

兩漢儒醫(yī)總數(shù)較少。此時(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)仍為秘傳，師徒授受又講究“非其人勿教”,能傳承醫(yī)學(xué)的儒士甚少。此外，醫(yī)者屬于“執(zhí)技以事上者”,地位低下，人多譏諷為“好利”“務(wù)口給”,儒士普遍輕視從醫(yī)人員。而且漢代罷黜百家、獨(dú)尊儒術(shù)，以經(jīng)學(xué)取仕是儒士的佳選，所以鮮有儒士從醫(yī)。華佗雖棄仕從醫(yī)，但對(duì)從醫(yī)的態(tài)度是“以醫(yī)見(jiàn)業(yè)，意常自悔”[18]。張仲景也感慨：“怪當(dāng)今居世之士，曾不留神醫(yī)藥，精究方術(shù)?！盵19]此時(shí)的醫(yī)者一旦有機(jī)會(huì)入仕，便會(huì)放棄醫(yī)療事業(yè)。如西漢出身世醫(yī)之家的樓護(hù)，當(dāng)長(zhǎng)者認(rèn)為他有“宦學(xué)”的資質(zhì)時(shí)，即辭別父母，外出游學(xué)，學(xué)習(xí)“經(jīng)傳”,后長(zhǎng)年在京兆為官，享譽(yù)士林。

漢代是中醫(yī)學(xué)經(jīng)典形成和理論體系建立的重要時(shí)期，儒醫(yī)在其中發(fā)揮了重要作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》等奠定中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的經(jīng)典著作的編撰，多仰賴儒醫(yī)。《傷寒雜病論》為儒醫(yī)張仲景所著，“創(chuàng)立了傷寒病的六經(jīng)辨證體系”,“開(kāi)后世臟腑辨證之先河”,被譽(yù)為“醫(yī)方之祖”[20]。今本《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的作者也是儒醫(yī)，而非工匠式醫(yī)家。[21]

2.門(mén)閥世襲時(shí)期(魏晉南北朝至隋朝)

門(mén)閥制是魏晉南北朝時(shí)期重要的歷史現(xiàn)象，門(mén)閥士族在政治、學(xué)術(shù)文化(尤其是儒學(xué))、醫(yī)學(xué)等方面占據(jù)壟斷地位。門(mén)閥士族中精通醫(yī)學(xué)并從事診療的人，被稱為“門(mén)閥醫(yī)家”,屬于儒醫(yī)的范疇。筆者考察發(fā)現(xiàn)門(mén)閥醫(yī)家的醫(yī)學(xué)傳承延及隋代。

將魏晉至隋劃為門(mén)閥世襲時(shí)期，是因?yàn)榇藭r(shí)的儒醫(yī)多出身門(mén)閥世家，且醫(yī)學(xué)傳承、診療行為深受門(mén)閥文化影響。醫(yī)史學(xué)者范行準(zhǔn)將“東晉至南北朝”稱為“門(mén)閥與山林醫(yī)家分掌醫(yī)權(quán)的醫(yī)學(xué)成熟時(shí)期”[22]76-94,他所謂門(mén)閥醫(yī)家與本文所指大致相同。此時(shí)期比較著名的門(mén)閥醫(yī)家有東海徐氏家族之徐熙、徐秋夫、徐道度、徐叔向、徐文伯、徐嗣伯、徐謇、徐雄、徐之才、徐之范、徐敏齊等(一家八代精于醫(yī)術(shù)，從東晉綿延至隋),武康姚氏之姚菩提、姚僧垣，陽(yáng)翟禇氏之褚澄、褚該，高陽(yáng)許氏之許道幼、許智藏、許奭、許澄，清河崔氏之崔彧、崔景哲、崔景鳳、崔冏，陽(yáng)平李氏之李亮、李元孫、李修，趙郡李氏之李元忠、李密，等等[22,23]。此外，王叔和、范汪、劉涓子、王顯、崔季舒等人，雖世系不可詳考，學(xué)界也多認(rèn)為他們屬于門(mén)閥醫(yī)家。

這一時(shí)期的醫(yī)者仍被視為技術(shù)之流，社會(huì)地位不高。門(mén)閥士人出于博學(xué)、家庭救治、延年益壽等原因而樂(lè)于通醫(yī)，但多數(shù)應(yīng)不愿從事診療而淪為技術(shù)之流。但筆者考察發(fā)現(xiàn)，門(mén)閥士人從事診療的案例其實(shí)不少，這是因?yàn)槌殚T(mén)閥醫(yī)家開(kāi)了晉升路徑。門(mén)閥醫(yī)家的診療對(duì)象基本為皇族和貴族[22]78,為之治愈疾病回報(bào)豐厚，利于仕途升遷。醫(yī)術(shù)成為門(mén)閥醫(yī)家獲取政治利益的資本，而非濟(jì)世利人的人生理想，因而他們將醫(yī)術(shù)作為秘術(shù)在家族內(nèi)傳承，以便壟斷醫(yī)學(xué)而世代受益。

門(mén)閥醫(yī)家以醫(yī)術(shù)獲封的官職主要是文官、武官，醫(yī)官則為數(shù)不多。以東海徐氏家族為例，其一族八代儒醫(yī)，多擔(dān)任文官、武官，只有兩人曾任醫(yī)官。其中徐謇曾任侍御師，徐之范曾任尚藥典御[24],但二人任醫(yī)官的時(shí)間很短，可見(jiàn)其志在于文治武功，醫(yī)術(shù)只是其獲取朝廷嘉賞的手段。門(mén)閥士族行醫(yī)與仕途的關(guān)系，被范行準(zhǔn)稱為“醫(yī)優(yōu)而仕、亦仕亦醫(yī)”[22]77。這種風(fēng)氣的盛行促進(jìn)了儒、醫(yī)合流，門(mén)閥醫(yī)家輩出，成為壟斷醫(yī)學(xué)的一大勢(shì)力。

門(mén)閥醫(yī)家對(duì)醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)主要有兩方面。一是搜集、編著方書(shū)。姚僧垣《集驗(yàn)方》、范汪《范東陽(yáng)方》、許澄《備急單要方》、徐之才《徐王方》等眾多方書(shū)的編撰，保存了門(mén)閥醫(yī)家的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不少內(nèi)容傳至后世，被收入唐宋的《千金方》《外臺(tái)秘要方》《太平圣惠方》等醫(yī)書(shū)。二是搜集整理醫(yī)學(xué)遺說(shuō)。如張仲景《傷寒雜病論》成書(shū)不久即散失，王叔和留心輯佚使之得以流傳。王叔和還搜集魏晉以前的脈診知識(shí)編成《脈經(jīng)》,成為我國(guó)現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著。

3.儒醫(yī)分流時(shí)期(唐代至五代十國(guó))

門(mén)閥士族以醫(yī)謀仕促成的儒、醫(yī)合流到唐代中斷，此后至五代十國(guó)，儒、醫(yī)分流是主要趨勢(shì)。這與該時(shí)期的政治文化有關(guān)。

首先，醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和醫(yī)籍的傳播使醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳承在一定程度上打破了門(mén)閥醫(yī)家的壟斷。魏晉南北朝時(shí)期國(guó)家興辦的醫(yī)學(xué)教育規(guī)模小、時(shí)間短、成效不明顯，醫(yī)術(shù)被門(mén)閥醫(yī)家和山林醫(yī)家壟斷。隋代設(shè)太醫(yī)署，兼有行政、醫(yī)療、教學(xué)功能，對(duì)醫(yī)學(xué)壟斷局面有所沖擊。唐代國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的規(guī)模和力度超過(guò)以往，既在中央設(shè)太醫(yī)署，又在州府設(shè)醫(yī)學(xué)。[25]醫(yī)學(xué)壟斷局面被打破，世家大族失去以醫(yī)術(shù)謀恩寵的機(jī)會(huì)，參與診療的積極性降低。唐以前《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》等醫(yī)書(shū)并未廣傳，能看到的人極少。隋代政府組織編纂《四海類聚方》《四海類聚單方》《諸病源候論》,卻未通行。唐代醫(yī)籍的整理，則官方、民間皆有，俱得以流傳。在官方，唐高宗詔令編撰《新修本草》頒行全國(guó)，唐玄宗親制《廣濟(jì)方》頒行天下，唐德宗也制《貞元廣利藥方》頒降天下。而在民間，孫思邈撰《千金方》《千金翼方》,王燾撰《外臺(tái)秘要方》,劉禹錫撰《傳信方》,陸贄撰《陸氏集驗(yàn)方》,并傳之于眾。

其次，從唐初開(kāi)始，政府制定了嚴(yán)格的技術(shù)官制度，對(duì)“執(zhí)技以事上者”進(jìn)行管理。唐代技術(shù)官包括醫(yī)術(shù)、天文、圖畫(huà)、工巧、卜筮等類別。與文官、武官相比，技術(shù)官地位低，待遇差，升遷難，遷轉(zhuǎn)被限定在技術(shù)官序列中。[26]對(duì)于技術(shù)官的這種嚴(yán)格區(qū)分，使唐代士族恥于從醫(yī)，從而使疾病診療之事變成從屬于技術(shù)官系統(tǒng)的醫(yī)者之事。儒士和醫(yī)者因而分流，儒醫(yī)數(shù)量銳減。

再次，唐代士人普遍具有輕視醫(yī)者的觀念。孫思邈曾言：“遂令朝野士庶，咸恥醫(yī)術(shù)之名，多教子弟誦短文，構(gòu)小策，以求出身之道，醫(yī)治之術(shù)，恥而弗論。”[27]韓愈稱：“巫醫(yī)樂(lè)師百工之人，君子不齒?！盵28]世人和儒士對(duì)醫(yī)者鄙薄可見(jiàn)一斑。

唐代士人恥于從醫(yī)，不代表排斥醫(yī)學(xué)知識(shí)。他們出于自身實(shí)用需要，會(huì)研習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，卻又滿足于做通醫(yī)儒士，而不愿從事治病救人的職業(yè)。如孟詵“致仕歸伊陽(yáng)之山，第以藥餌為事”,以便“保身養(yǎng)性”[29]。王燾因多病習(xí)醫(yī)，但其醫(yī)學(xué)知識(shí)限于為自家服務(wù)和編撰醫(yī)書(shū)，并不行醫(yī)濟(jì)世。唐薛弱用《集異記》載狄仁杰“性閑醫(yī)藥，尤妙針術(shù)”,偶爾出于善心為人救急，也堅(jiān)稱“吾非鬻伎者也”[30],這恰能說(shuō)明“通醫(yī)”和“業(yè)醫(yī)”的界限。

唐代儒醫(yī)數(shù)量較少。著名者有孫思邈、甄權(quán)、甄立言、許胤宗、宋俠等人，皆由南北朝經(jīng)隋而入唐。史載孫思邈生于西魏，博覽經(jīng)史，兼通佛老。隋文帝、唐太宗、唐高宗先后以官職征召，都被他謝辭。他用藥如神，人有疾皆為診治。甄權(quán)、甄立言生于南朝梁，在隋、唐兩朝入仕為文官，皆以醫(yī)術(shù)聞世，曾奉帝命為臣僚診疾。許胤宗于南朝陳時(shí)因治愈柳太后而拜義興太守，入隋后任尚藥奉御，唐時(shí)官散騎常侍，堪稱“以醫(yī)術(shù)自達(dá)”的典型。宋俠為北齊文學(xué)宋孝正之子，以醫(yī)術(shù)著名，唐初官至朝散大夫、藥藏監(jiān)。文學(xué)是漢以來(lái)由明經(jīng)者執(zhí)掌的官職，宋俠生于明經(jīng)碩儒之家，又以醫(yī)術(shù)見(jiàn)寵于朝廷，頗有南北朝門(mén)閥醫(yī)家的余風(fēng)。以上幾位儒醫(yī)皆有承前之貌，是初唐的醫(yī)學(xué)名家。之后儒醫(yī)在唐代就少見(jiàn)了。以《醫(yī)術(shù)名流列傳》[31]收錄的52位【3】唐代醫(yī)家為例，初唐之后竟無(wú)儒醫(yī)。五代十國(guó)各個(gè)分裂政權(quán)存世時(shí)間短，儒醫(yī)延續(xù)唐代的衰微景象。

4.儒醫(yī)繁榮時(shí)期(宋代至清代)

宋代是儒醫(yī)群體發(fā)展的分水嶺。宋以前除了門(mén)閥世襲時(shí)期有較多的儒醫(yī)外，在長(zhǎng)時(shí)段、大一統(tǒng)的漢、唐時(shí)期儒醫(yī)數(shù)量均較少。從宋代開(kāi)始，儒醫(yī)得到極大發(fā)展。這種發(fā)展勢(shì)頭延續(xù)至清末。

兩宋儒醫(yī)名家輩出。據(jù)筆者考證，宋代儒醫(yī)可考者多達(dá)167人，涌現(xiàn)出孫兆、龐安時(shí)、史堪、楊介、陳言、許叔微等名醫(yī)，可謂群星璀璨。宋代儒醫(yī)撰寫(xiě)的醫(yī)學(xué)專著多達(dá)84部，其中不乏經(jīng)典，如史堪《史載之方》、陳言《三因極一病證方論》、龐安時(shí)《傷寒總病論》、許叔微《普濟(jì)本事方》、張杲《醫(yī)說(shuō)》等。金元明清時(shí)期儒醫(yī)群體保持強(qiáng)盛的發(fā)展勢(shì)頭，數(shù)量眾多，名家如林，成績(jī)斐然。金元時(shí)期不僅有“四大家”劉完素、張從正、李杲、朱震亨，還有成無(wú)己、張?jiān)?、羅天益、王好古等名家。明代著名儒醫(yī)有戴思恭、汪機(jī)、李時(shí)珍、王肯堂、繆希雍、張介賓等。清代儒醫(yī)以喻昌、薛雪、吳瑭、徐大椿、陸懋修、費(fèi)伯雄等為代表。他們?cè)谥尾【热?、編撰醫(yī)書(shū)、發(fā)展醫(yī)學(xué)理論等方面均有建樹(shù)。

這一時(shí)期的儒醫(yī)積極以儒學(xué)建構(gòu)醫(yī)學(xué)。他們以儒家治學(xué)方法來(lái)改進(jìn)醫(yī)籍的注疏、闡釋、整理、編著方法。如成無(wú)己《注解傷寒論》借用儒家的注經(jīng)方法，首次對(duì)《傷寒論》作全面注解，成為傷寒學(xué)的代表作。南宋張杲采用古代類書(shū)的編撰方法，搜集各類文獻(xiàn)中的醫(yī)學(xué)掌故，添以個(gè)人見(jiàn)聞，匯編成體例新穎的醫(yī)案著作——《醫(yī)說(shuō)》。該書(shū)又啟發(fā)后世對(duì)非醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中醫(yī)藥資料的整理研究，如明代周恭《續(xù)醫(yī)說(shuō)會(huì)編》、俞弁《續(xù)醫(yī)說(shuō)》、蘆萬(wàn)鐘《醫(yī)說(shuō)佛乘》的編撰，皆受《醫(yī)說(shuō)》的啟發(fā)。宋代新儒學(xué)追求“心解”和“自出義理”,深受儒學(xué)影響的儒醫(yī)在行醫(yī)和著述醫(yī)書(shū)時(shí)有重新闡釋、建構(gòu)醫(yī)理的勇氣，能提出有價(jià)值的新說(shuō)，敢于開(kāi)宗立派。程朱理學(xué)在南宋后成為文化主流，對(duì)后世產(chǎn)生了深刻影響。在此背景中成長(zhǎng)起來(lái)的儒醫(yī)，尤其重視醫(yī)理的探討。如金元四大家重視研讀以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的醫(yī)典，在理解和運(yùn)用上見(jiàn)仁見(jiàn)智，各有主張：劉完素對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣學(xué)說(shuō)做出新的解釋，創(chuàng)立“火熱論”,開(kāi)創(chuàng)寒涼派；張從正提出治病以攻邪為主，開(kāi)創(chuàng)攻邪派；李杲認(rèn)為脾胃為元?dú)庵?，臨證以升陽(yáng)補(bǔ)土為主，開(kāi)創(chuàng)補(bǔ)土派；朱震亨創(chuàng)“陰不足而陽(yáng)有余”之論，開(kāi)創(chuàng)滋陰派。這四大醫(yī)學(xué)流派對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。

與門(mén)閥儒醫(yī)相比，宋以后的儒醫(yī)有很大不同。在身份上，前者出身門(mén)閥士族，多為官員，甚至仕至高位，如北齊徐之才官至尚書(shū)令、封西陽(yáng)郡王；后者以下層士人居多，如南宋崔世明科舉不第，感于“不為宰相，則為良醫(yī)”之言而從醫(yī)，元代朱震亨鄉(xiāng)試不中，棄舉業(yè)而從醫(yī)。在習(xí)醫(yī)方式上，前者以家族秘傳為主，少數(shù)通過(guò)師徒授受；后者方式多樣，有傳承家學(xué)、師徒授受、自習(xí)醫(yī)書(shū)、入官方儒醫(yī)教育機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)等。在診療對(duì)象上，前者主要為皇族和貴族服務(wù)；后者不論貴賤，且視醫(yī)為仁術(shù)，積極以行醫(yī)救人來(lái)實(shí)現(xiàn)兼濟(jì)天下的抱負(fù)。在醫(yī)學(xué)研究取向上，前者偏重醫(yī)術(shù)；后者不以醫(yī)術(shù)自恃，重視探求醫(yī)理。對(duì)此，謝觀認(rèn)為“乃以術(shù)為不可恃，而必推求其理，此自宋以后醫(yī)家之長(zhǎng)?！盵1]46可見(jiàn)，對(duì)于醫(yī)術(shù)和醫(yī)理的態(tài)度，是宋以后醫(yī)家與前代醫(yī)家的重要區(qū)別。

三、儒醫(yī)繁榮局面形成的社會(huì)背景分析

宋以后儒醫(yī)繁榮局面的形成與這一時(shí)期的國(guó)家政策、社會(huì)文化背景和思想觀念密切相關(guān)。筆者將之概括為四個(gè)方面。

1.尚醫(yī)觀念的普及和深入人心

宋儒提倡兼容并包和實(shí)用精神，博學(xué)兼通諸子百家知識(shí)，注重知識(shí)的社會(huì)功用。醫(yī)學(xué)可以治病救人，社會(huì)功用突出，因此宋儒普遍具有尚醫(yī)觀念。

宋代的尚醫(yī)觀念具有濃厚的儒家色彩。首先，宋儒將從醫(yī)當(dāng)作踐行儒家仁愛(ài)理念的重要方式。他們認(rèn)為“醫(yī)為仁術(shù)”,把醫(yī)藥濟(jì)民納入國(guó)家施行仁政的重要內(nèi)容，將從醫(yī)作為為官之外的重要人生選擇、施行仁術(shù)的重要方式，宣揚(yáng)“不為良相，愿為良醫(yī)”的觀念。其次，宋儒將醫(yī)學(xué)看作儒者之事及博學(xué)窮理、格物致知的重要內(nèi)容。如北宋林億稱：“斯醫(yī)者雖曰方技，其實(shí)儒者之事乎?！盵32]212王安石以醫(yī)學(xué)為儒者博學(xué)之內(nèi)容，“《難經(jīng)》《素問(wèn)》《本草》諸小說(shuō)，無(wú)所不讀”[33]。理學(xué)家二程認(rèn)為體察與人體有關(guān)的生理、病理等醫(yī)學(xué)知識(shí)有助于儒者窮萬(wàn)物之理。[34]這些觀念促進(jìn)了儒學(xué)與醫(yī)學(xué)的融通。自此，士人打破“恥為醫(yī)流”的觀念壁壘，于科舉入仕之外，能夠坦然從醫(yī)，以踐行儒家的“仁”與“兼濟(jì)天下”的理念。尚醫(yī)之風(fēng)在金元明清時(shí)期得到承續(xù)和推廣，成為儒士由儒轉(zhuǎn)醫(yī)的重要思想動(dòng)因。[3,8]

2.“以儒濟(jì)醫(yī)”觀念的流行

“以儒濟(jì)醫(yī)”觀念認(rèn)為習(xí)儒有助于醫(yī)者提高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。這種觀念在孫思邈《千金方·大醫(yī)習(xí)業(yè)》中已有萌芽，到宋代開(kāi)始流行。

北宋之時(shí)，儒學(xué)素養(yǎng)能助益醫(yī)學(xué)之論就很盛行。姚誼《脈粹序》認(rèn)為，“性識(shí)穎銳、通貫文藝”的儒士才能深究醫(yī)書(shū)的內(nèi)蘊(yùn)。宋徽宗認(rèn)為儒士從事醫(yī)學(xué)能通大道，于是建立儒醫(yī)教育機(jī)構(gòu)“太醫(yī)學(xué)”,選拔“士人”“高識(shí)清流”入太醫(yī)學(xué)習(xí)醫(yī)，并令其學(xué)成之后從事診療。南宋時(shí)“以儒濟(jì)醫(yī)”觀念更為普遍，儒士歐陽(yáng)守道說(shuō)：“吾嘗謂醫(yī)非儒學(xué)不明?！盵32]2653儒醫(yī)蕭震甫說(shuō)：“醫(yī)道由儒書(shū)而岀，非精于義理者不能，舍儒而言醫(yī)，世俗之醫(yī)耳?！盵35]可見(jiàn)宋人普遍認(rèn)為“醫(yī)、儒并舉”，方可為“上醫(yī)”。

后世承續(xù)宋人“以儒濟(jì)醫(yī)”的觀念。金元人認(rèn)為“儒醫(yī)兼濟(jì)始為良”[36],金元“四大醫(yī)家”是以儒學(xué)濟(jì)醫(yī)學(xué)的典范。明清醫(yī)家將“醫(yī)出于儒”“習(xí)醫(yī)先習(xí)儒”等觀念發(fā)展成醫(yī)學(xué)界的主流。明代醫(yī)家李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》說(shuō)：“醫(yī)出于儒，非讀書(shū)明理，終是庸俗昏昧，不能疏通變化?！盵16]722明代醫(yī)家陳實(shí)功《醫(yī)家十要》首先強(qiáng)調(diào)“一要先明儒理，然后方知醫(yī)業(yè)”[37]。清代醫(yī)家喻昌《醫(yī)門(mén)法律·先哲格言》云：“醫(yī)之為道，……必使之先讀儒書(shū)，明易理。”[38]在這種觀念的影響下，宋代至清代儒學(xué)和醫(yī)學(xué)的融合日益深廣，儒醫(yī)群體日益壯大。

3.印刷術(shù)的發(fā)展和醫(yī)書(shū)的刊刻普及

宋以前社會(huì)上流通的醫(yī)書(shū)極少，醫(yī)學(xué)囿于秘傳，一般儒士若未經(jīng)師授，能獲得的醫(yī)學(xué)知識(shí)則有限，難以精通醫(yī)術(shù)，遑論從事診療成為儒醫(yī)。宋代雕版印刷術(shù)普及，醫(yī)書(shū)作為實(shí)用書(shū)籍進(jìn)入刊刻推廣的黃金時(shí)代，為宋人習(xí)醫(yī)提供了便利。

宋代刊刻醫(yī)書(shū)興盛，有官刻、坊刻、私刻。官刻以國(guó)子監(jiān)本最精，規(guī)?？捎^。清人葉德輝《書(shū)林清話》說(shuō)：“宋國(guó)子監(jiān)鏤刻經(jīng)史外，最重醫(yī)書(shū)”[39]。宋人醫(yī)籍題跋多見(jiàn)宋代地方機(jī)構(gòu)刻印醫(yī)書(shū)的盛況。如州府軍的郡齋、諸路提舉常平司、提舉轉(zhuǎn)運(yùn)司、提點(diǎn)刑獄司、提舉茶鹽司、諸州公使庫(kù)及州學(xué)、府學(xué)、縣學(xué)、書(shū)院等，都熱衷刻印醫(yī)書(shū)。[32]宋代坊肆鑒于各階層對(duì)醫(yī)書(shū)需求量大，大力刊印醫(yī)書(shū)以牟利，如四川眉山萬(wàn)卷堂刊刻《普濟(jì)本事方》《太醫(yī)局方》《蘇沈良方》《本草衍義》《南陽(yáng)活人書(shū)》等。宋代私刻醫(yī)書(shū)盛行，如初虞世自刊《古今錄驗(yàn)養(yǎng)生必用方》,余恭禮自刻《活人事證方》及其《后集》,嚴(yán)用和自刊《嚴(yán)氏濟(jì)生方》,等等。這些盛況在元明清時(shí)期進(jìn)一步發(fā)展。[40]

4.國(guó)家政策制度的影響

宋代政府注重仁政愛(ài)民，視發(fā)展醫(yī)療為施行仁政的重要內(nèi)容。有宋一代，政府頒布的醫(yī)事詔令有2813條，數(shù)量遠(yuǎn)超中國(guó)古代其他朝代，詔令內(nèi)容涉及醫(yī)療救濟(jì)、醫(yī)籍?？⑨t(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)藥買賣等方面。[41]政府的重視推動(dòng)了醫(yī)療的發(fā)展，也促使儒士崇尚醫(yī)學(xué)，儒醫(yī)群體勃然而興。在這些舉措中，遍及中央和地方的儒醫(yī)教育機(jī)構(gòu)的建立尤為重要。北宋崇寧二年，宋徽宗詔令在國(guó)子監(jiān)設(shè)立“醫(yī)學(xué)”,培養(yǎng)儒醫(yī)。政和五年，朝廷又在地方州縣普設(shè)醫(yī)學(xué)，推廣儒醫(yī)教育。這些舉措體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)儒醫(yī)的重視和對(duì)士人從醫(yī)的鼓勵(lì)。徽宗朝后，儒醫(yī)成為“上醫(yī)”的代名詞，儒士轉(zhuǎn)行為醫(yī)成為風(fēng)尚。

元代醫(yī)學(xué)和醫(yī)者的地位進(jìn)一步提高。醫(yī)官的品級(jí)和待遇是歷代最高的，保宜大夫的品級(jí)達(dá)到從三品。元代醫(yī)官晉升渠道也相對(duì)通暢，轉(zhuǎn)任文武官少有限制，借醫(yī)入仕也可官居極品。元代還建立了醫(yī)戶制度，醫(yī)戶享有優(yōu)待政策。此外，元代長(zhǎng)期廢除科舉，即便短期恢復(fù)，取士比例也很小。上述因素促使元代儒士選擇從醫(yī)，儒醫(yī)群體因而壯大。

明代沿襲元代的醫(yī)戶制度，并制定世襲制度，世醫(yī)家族由此興起，成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的群體。明代世醫(yī)家族極重以儒濟(jì)醫(yī)，醫(yī)者多以成為儒醫(yī)為追求，儒醫(yī)名家輩出，代代相傳。儒醫(yī)世家的涌現(xiàn)，標(biāo)志著儒醫(yī)發(fā)展進(jìn)入穩(wěn)定的繁榮期。這種發(fā)展趨勢(shì)直到晚清才發(fā)生變化。

1840年以后，國(guó)人在西方的堅(jiān)船利炮之下，開(kāi)始學(xué)習(xí)西方科技和文化。在這種背景下，中醫(yī)因受到西醫(yī)的沖擊而式微，儒醫(yī)群體也由盛轉(zhuǎn)微。中醫(yī)如何吸收西醫(yī)先進(jìn)元素，并發(fā)揚(yáng)優(yōu)良傳統(tǒng)以求發(fā)展，成為中國(guó)人的歷史新命題。

四、結(jié) 語(yǔ)

不同歷史時(shí)期儒醫(yī)群體呈現(xiàn)出的面貌與當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景密切相關(guān)，主要受國(guó)家的政策制度、儒學(xué)的社會(huì)地位、醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳承方式和普及程度、時(shí)人的醫(yī)學(xué)觀念等因素的影響。自宋代以后，醫(yī)學(xué)的儒學(xué)化成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流，這得益于宋人有意識(shí)地運(yùn)用儒學(xué)來(lái)發(fā)展醫(yī)學(xué)。國(guó)學(xué)大師陳寅恪曾說(shuō)：“華夏民族之文化，歷數(shù)千載之演進(jìn)，造極于趙宋之世。后漸衰微，終必復(fù)振。”[42]當(dāng)下正值中華文化復(fù)興的歷史階段，中醫(yī)學(xué)作為中華文化重要的一脈，也當(dāng)謀求進(jìn)取。儒學(xué)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和理論建構(gòu)中發(fā)揮了重要作用，儒學(xué)素養(yǎng)的提高對(duì)中醫(yī)發(fā)展水平的促進(jìn)是顯而易見(jiàn)的。當(dāng)下中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和教育不能一味強(qiáng)調(diào)與西醫(yī)文化接軌而忽視源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的儒醫(yī)傳統(tǒng)。

注釋
 
1筆者在《中國(guó)基本古籍庫(kù)》檢索“儒醫(yī)”,統(tǒng)計(jì)出267條使用“儒醫(yī)”概念的文獻(xiàn),逐條作了分析。
 
2明代聶尚恒《醫(yī)學(xué)匯函》、明代蕭京《軒歧救正論》、朝鮮鄭敬先《醫(yī)林撮要》引用了李梃《醫(yī)學(xué)入門(mén)》對(duì)“儒醫(yī)”的定義。
 
3《醫(yī)術(shù)名流列傳》原收錄53位唐代醫(yī)家,筆者考證“沈應(yīng)善”為明代人,故人數(shù)減為52人。
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